نموذج تفويض مخلص

 

Broker Authorization Form

 

رقم التفويض:

رقم السجل المدني:

رقم المستورد بالحاسب:

 

Authorization No.:

Civil Record#:

Importer Computer#:

 

سعادة مدير عام جمرك:

 

Director General of Customs Port:

 

أقر أنا: اسم المؤسسة: ص.ب: رمز بريدي: هاتف: فاكس: البريد الالكتروني: سجل تجاري رقم: صادر من: تاريخ: ينتهى

عضو الغرفة التجارية الصناعية في: رقم عضوية:

بأنني فوضت المخلص الجمركي: رخصة رقم: وتاريخ:

بإنهاء الإجراءات الجمركية والتعقيب على المعاملات وتقديم المستندات المطلوبة وحضور إجراءات المعاينة والكشف وسداد الرسوم والتوقيع على بطاقةالفسح واستلام البضاعة.
و أقر بأن:

-البضائع: عبارة عن: كميته: مصدرها:

 

I: Corporate Name: P.O. Box: Zip Code: Tel.: Fax: Email: C.R. #: Issued by: on: expiring on:

Member of Chamber of Commerce & Industry in Membership #:

Do hereby state that I have authorized customs broker

Name: License #: Date: to finalize customs procedures, expedite transactions, submit required documents, attend inspection and examination, pay customs duties, sign release card and receive the goods. I also state the following:

- The goods are Quantity: Origin:

 

وأنني مسئول مسئولية كاملة عن صحة هذه المعلومات، وأنها مطابقة لتصريحي على بيان والمستندات المرفقة به. و مسئول عن أي مخالفة ترتكب بسبب هذا التفويض.

-التفويض ساري: من: إلى:

 

I shall be fully responsible for validity of the information. It is conforming with my statement on declaration and documents attached to it. I am also responsible for any violation committed in connection with this authorization.

This authorization is valid for From: To: .

 

اسم المفوض:

التوقيع:

الختم:

 

Authorizer Name:

Signature:

Seal:

 

التاريخ:

المكرم / مدير خدمات الشحن والبريد بمطار الملك خالد الدولي، المحترم

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته

نفوض بهذا السادة / مكتب فرحان محمد العنزي للتخليص الجمركي والنقل الحاصل على رخصة رقم 3142 وتاريخ 23/09/1433 ه باستلام جميع أذونات التسليم والمستندات الواردة باسمنا عن طريقك.

هذا التفويض ساري المفعول لمدة عام من تاريخ حتى تاريخ

شاكرين ومقدرين لكم حسن تعاونكم معنا،

الاسم:

التوقيع:

الختم: